Todo sobre las infecciones vaginales recurrentes

Picor vaginal, secreción y olor son algunas de las quejas más comunes en las oficinas ginecológicas y de atención primaria, sin embargo, las mujeres a menudo llaman a sus médicos solo después de tratarse a sí mismas en casa. El autodiagnóstico ha demostrado ser correcto menos de una tercera parte del tiempo, lo que lleva a millones de dólares desperdiciados en el mal tratamiento de la enfermedad. El diagnóstico por teléfono también ha demostrado ser sólo marginalmente mejor  y los síntomas de una vaginitis infecciosa a menudo se confunden y/o complican con irritación, alergias u otras enfermedades sistémicas.

Muchos casos de vaginitis aguda pueden ser tratados fácilmente cuando se diagnostica correctamente, sin embargo, algunas mujeres tienen enfermedad persistente o recurrente. Este artículo se centra en las causas más comunes de la vaginitis infecciosa recurrente: candidiasis y vaginosis bacteriana (VB) y los métodos utilizados para su tratamiento y prevención.

Vaginosis bacteriana

La BV es una de las causas más comunes de flujo vaginal. Su prevalencia entre los estudiantes universitarios es de 5% a 25% y hasta un 61% en las mujeres con otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Presenta descarga como profusa con un olor a pescado. Las mujeres que usan duchas vaginales, afroamericanas, fuman, tienen relaciones sexuales más frecuentes o nuevas parejas, tienen un mayor riesgo de infección. Los pacientes a menudo consideran que el olor es un indicio de falta de limpieza y pueden agravar la situación con duchas vaginales u otras técnicas de higiene que pueden permitir que el patógeno gane más terreno.

La base del tratamiento para la vaginosis bacteriana es el metronidazol, por vía oral o tópica. El tinidazol es también una opción para aquellos que no pueden tolerar los efectos secundarios gastrointestinales del metronidazol. Los regímenes orales se asocian con más efectos secundarios que la terapia vaginal, con una eficacia similar. Estos regímenes ofrecen altas tasas de curación, 70,5% a 80% en 1 mes. Sin embargo, más de 30% de los pacientes se presentan con recurrencia de los síntomas a los 3 meses, y más de 50% tendrán recurrencia a los 12 meses.

Abundan las teorías sobre por qué las tasas de recurrencia son tan altos. Una teoría es que un ecosistema vaginal normal no queda completamente restablecido después de la terapia inicial. Otras posibilidades incluyen un tratamiento insuficiente de la infección inicial, predisposiciones subyacentes, o factores de riesgo de comportamiento. La reinfección es también otra posibilidad. Cualquiera sea la causa, otras terapias a menudo son necesarias para mantener a una mujer libre de síntomas. El retratamiento con el régimen inicial es un primer paso razonable, teniendo en cuenta que los regímenes de tratamiento más largos pueden tener más éxito terapéutico.

La terapia de supresión se ha demostrado que mantener a las mujeres en un estado asintomático. Esto se hace normalmente con metronidazol mensual. Es importante también aconsejar a los pacientes sobre los cambios de estilo de vida. La eliminación de los irritantes de contacto, como las duchas vaginales y otros productos irritantes permitirán que el ecosistema vaginal pueda sanar. El uso de terapias de supresión parece funcionar mientras se están utilizando los medicamentos, pero pueden no afectar a la tasa de recurrencia una vez que se detienen.

La adición de probióticos es un método prometedor para prevenir la recurrencia de la BV. El uso de bacterias exógenas para restaurar una flora normal parece ser una forma razonable para disminuir la BV, especialmente cuando se utiliza en combinación con la terapia estándar. Existen estudios prometedores en los que los probióticos ayudan a disminuir las tasas de recurrencia. La vía óptima de administración, oral o vaginal, la cepa apropiada, y la dosificación correcta son todas las áreas que se beneficiarían de un mayor estudio.

Otra opción de tratamiento consiste en la adición de ácido bórico a un nitroimidazol oral. Los primeros estudios han sido prometedores, pero se necesitan estudios más rigurosos.

Si bien no se ha demostrado que el tratamiento de las parejas de las mujeres afectadas pueda ayudar, las relaciones sexuales parecen tener un papel en el proceso de la enfermedad. No es que la BV sea claramente una ITS, pero los factores de riesgo sexuales sin duda contribuyen a su transmisión. No hay evidencia que apoye el uso de condones para reducir el riesgo de recurrencia

Candidiasis vaginal

La candidiasis vulvovaginal es una infección común, que afecta a la mayoría de las mujeres, al menos una vez durante sus años reproductivos, y más del 50% de las mujeres experimentan al menos 2 infecciones. Hasta el 8% de las mujeres experimentan la candidiasis vulvovaginal recurrente, definida como 4 o más episodios por año. Muchas mujeres se auto-tratan con el diagnóstico equivocado, haciendo las prevalencias exactas difíciles de determinar.

El principal síntoma es el prurito vulvar, pero ardor, dolor e irritación también son comunes. Las mujeres suelen presentar fisuras y excoriaciones de rascado. Pueden quejarse de ardor al orinar o dispareunia. La descarga clásica es gruesa, blanca y grumosa. El principal culpable es la Candida albicans, que se encuentra en hasta el 90% de todos los casos. Cualquiera de las más de 100 especies de C. albicans puede causar los mismos síntomas. La candida glabrata es la especie no albicans más prevalente encontrado y no es susceptible al tratamiento común con terapias vaginales y orales normalmente utilizados para la Candida.

Una infección por hongos sin complicaciones se puede tratar ya sea con la terapia oral o tópica. Los estudios muestran tasas de curación comparables para los agentes orales y tópicos, con igual alivio de los síntomas y una cultura post-tratamiento negativa en el 80% a 90% de los pacientes.

Los pacientes parecen preferir la administración oral por conveniencia, sin embargo, el tiempo para el alivio de los síntomas puede ser un poco más largo. Los tratamientos tópicos tienden a tener menos efectos secundarios. Estos factores apoyan el uso de la preferencia del paciente y el coste para guiar las decisiones de tratamiento.

Muchos de los medicamentos utilizados son de venta libre y estos pueden ser métodos de tratamiento eficaces, sobre todo en las infecciones no complicadas.

Las infecciones por hongos complicadas se definen como infecciones recurrentes, en pacientes inmunocomprometidos, con síntomas severos, ocurrencia en pacientes embarazadas, o especies no albicans. Estos pacientes pueden ser candidatos adecuados para la dosificación extendida de terapias tópicas o dosis orales repetidas. Cuando un paciente tiene más de 4 episodios de candidiasis vaginal en un año, se debe hacer un examen más a fondo de los factores de riesgo.

Las mujeres deben ser advertidas en la eliminación de todos los irritantes de contacto, las duchas vaginales, y los productos que tienen los alérgenos y se deben implementar pautas para el cuidado de la piel de la vulva.

Las cepas no-albicans, como C. glabrata, pueden requerir el uso de la violeta de genciana o ácido bórico para su tratamiento.  Cuando un paciente ha tenido recurrencia o está en alto riesgo de recurrencia, la terapia de mantenimiento puede ser razonable. El fluconazol semanal ha demostrado ser eficaz en la prevención de la recurrencia, pero se debe tener cuidado con su uso prolongado debido a posibles complicaciones hepáticas.

La terapia oral, especialmente ketoconazol y traoconazole, puede tener otras interacciones con otros medicamentos y puede afectar la función del hígado. El fluconazol parece tener un mejor perfil de seguridad y su uso no requiere monitoreo de laboratorio. El uso de los probióticos es prometedor, sin embargo se necesitan más estudios para demostrar su mejoría, así como la dosis necesaria y vías de administración.

La cuestión del tratamiento de parejas sexuales es algo controvertido. Si la reinfección parece estar vinculada directamente a la exposición sexual, la evaluación de la pareja puede estar justificada. Las infecciones por hongos recurrentes también tienden a repetirse una vez que la terapia de supresión se ha detenido. La tasa puede ser tan alta como del 30% a 40%. Cuando eso ocurre, el tratamiento puede necesitar ser episódico, para prevenir las recurrencias.

Debido a que existe preocupación por la resistencia de la Candida al fluconazol, existen nuevas opciones terapéuticas no convencionales, incluyendo lactobacillus y aceite de árbol de té.

Tanto la vaginosis bacteriana como la candidiasis vaginal son infecciones que se ven a diario en la mayoría de las consultas obstetras/ginecólogos. Es importante reconocer que muchos de los síntomas se solapan unos con otros y con otras enfermedades. No todo lo que pica es un hongo. Los médicos deben asegurarse de que el diagnóstico es correcto a través de pruebas y exámenes apropiados.

La evaluación y tratamiento oportuno pueden ayudar a resolver los síntomas y asegurar un diagnóstico correcto. Ambas infecciones, sin embargo, pueden suponer un reto para los médicos con su propensión a recurrir. La educación del paciente sobre los factores de riesgo y la identificación de un régimen de tratamiento adecuado son cruciales para curar estos problemas.